(नियम ७ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
कम्पनीले भुक्तानी गर्न बाँकी रहेको वा भुक्तानीयोग्य ऋणको दावी ।
श्रीमान् पुर्नसंरचना व्यवस्थापक/लिक्विडेटरज्यू,
………………………………लि./प्रा.लि.
(……………………… ठेगाना)
मिति ………. मा ऋण दावी पेश गर्नका लागि जारी गरेको सूचनाका सम्बन्धमा देहायको विवरण खुलाइ कम्पनीले मलाई भुक्तानी गर्न बाँकी रहेको वा भुक्तानीयोग्य ऋणको दावी देहाय बमोजिम पेश गरेकोछु ।
(१) ऋण दिने साहूको नामः
(२) ऋण दिएको मितिः
(३) ऋण दिनुपर्ने कारणः
(४) ऋण भुक्तान योग्य भए नभएको व्यहोराः
(५) ऋण दावीमा कुनै किसिमबाट हक दावी पुग्न आएको भए सो हकदावी पुग्ने प्रमाण तथा कागजातः
(६) ऋण दावी प्रमाणित हुने प्रमाण तथा कागजातः
(७) कम्पनीले भुक्तान गर्नु पर्ने ऋण रकमको देहाय बमोजिमको विस्तृत विवरणः
(क) शुरुमा लिएको ऋणः
(ख) कम्पनीले चुक्ता गरेको साँवा व्याज र मितिः
(ग) ऋण दावी गरेको मितिसम्म भुक्तान पाउनु पर्ने बक्यौता ।
(८) अन्य आवश्यक कुराहरूः
ऋण दावी पेश गर्ने साहूको,–
दस्तखतः
नामः
ठेगानाः
मितिः